101年1月21日星期一下午，是我看門診的時刻。我為一位罹患乳癌的S女士開立了在門診執行的化學治療。由於她前一次治療時，白血球降得很低，依據健保用藥規範，可以在化療後隔一天，給予白血球生長激素，每天一劑，直到白血球恢復正常。
S女士的化療是1/21執行，因此我開立了四支生長激素，要她每天回來醫院注射。我擔心注射室的護理師會不知道究竟何時開始執行，於是我在藥單上，特別註明是 1/22—1/25，另外我還交代門診的護理師，要打電話跟注射室的護理師交班。
沒想到大約一個小時之後，門診的護理師跟我說，S女士剛剛去了注射室，結果護理師當下就打掉了一支……，我聽了很生氣，明明特別注意了，怎麼還會出錯呢？於是我交代門診的護理師，要通知護理長來處理這件異常事件。
很快地護理長就來了，我跟她說：「病患身上出了異常事件，我是她的主治醫師，所有的責任都由我負，但是你一定要去找出來為何同仁會犯錯？避免類似的事情再發生。」護理長表示了解。兩天後星期三早上，也是我看門診的時刻。過了十一點，病人比較少時，門診的護理長進來診間跟我說：「我跟同仁檢討兩天前的給藥異常事件，當然當班的護理師有疏失，但是也有同仁說：『藥單上註記的1/22—1/25說不定指的並不是注射日期喔！』」
我聽了開始生氣，反問她：「如果不是注射日期，那還可能是什麼呢？」她回答說：「有同仁認為1/22—1/25指的是藥物的有效期限。」
我聽了立刻發飆，我說：「如果妳們是用這樣的態度來進行檢討，那我們就不必再談下去了。這就像是一支棒球隊，一顆投進本壘的球被打到游擊手面前，游擊手漏接。結果在賽後的檢討會上，游擊手沒有說明自己是那個動作不確實，讓球從面前漏掉了，相反地卻大剌剌地指摘投手，說漏接的原因是投手投的不好……，如果是這樣，那還需要檢討嗎？大家都把責任推給別人，檢討一百年也不會有實質的果效。我現在不想跟你談了，除非你的態度有所改變。」
我氣到幾乎是把護理長趕離開診間，接著繼續看診。到了十二點多，病人都看完了，我準備離開，結果又看到護理長進來診間，於是我耐住性子，請她坐下來，我說：「在妳還沒開口之前，我要先為我剛剛惡劣的態度向妳道歉，但是請妳不要很表面地只看到韋醫師的生氣，而是能夠仔細想一想，韋醫師究竟在表達什麼？我在第一時間就跟你承諾，所有的責任都由我負，但是同仁一定要確實檢討，才能避免下一次的錯誤發生。這次的事件很簡單，那就是護理人員沒有確實遵守給藥的『三讀五對』，病人身份對、藥物品項對、藥物途徑對、藥物劑量對，但就是執行日期（時間）不對，如果護理師真的看不懂藥單上的備註，那麼她就應該要找開立的醫師再做確認，不是嗎？如果大家是用這樣的心態來檢討，那麼這個事件就成為一個很好的教案，妳可以定期跟所有的成員宣導，告訴大家『三讀五對』是真的很重要，而不只是一句口號，而且所舉的例子就發生在自己單位，大家的印象會特別深刻，這不是一件好事嗎？」護理長終於同意我的論點，最後我再度因為先前暴怒的行為向她道歉。
隔天早上查房時，我跟林護理長還有專科護理師Ms鄭提及這件給藥異常事件，我說：「我當然知道要承認錯誤是一件不容易的事，所以我才一開始就聲明『所有的責任都由韋醫師負』，目的就是想要先營造一個友善的環境，讓大家不用擔心責任歸屬的問題，比較容易就事論事地做檢討，為什麼大家還是走不出來呢？」
林護理長首先回答說：「不瞞韋醫師說，在一般醫院的運作中，大家的經驗都是出了事，上面的人會把責任推給下面的人，所以根本不會有人真的相信韋醫師所說的，會扛下所有責任！」
我聽了，啞口無言，心想：「護理長說的沒錯，不光是在醫院，其實從報章雜誌上，我們也可以知道某某市長使用特支費出了事，最後還是機要秘書去頂罪被關，唉！」
專科護理師Ms鄭也說：「長久以來，7C病房的遊戲規則都是出了事，韋醫師一定會扛下所有對外的責任，不管是周邊導管斷裂跑到心臟去、給錯藥、化療藥物外滲造成皮膚潰爛、病歷遺失、醫療糾紛的喪家把遺體停放在平安居多日……，但是大家必須認真、仔細、開誠佈公地檢討缺失，以避免下一次的犯錯。我一直以為其他單位也是如此，直到最近參加了其他單位的異常事件檢討會議，才發現跟7C完全不一樣，所以韋醫師你也不要怪其他人不相信你的承諾，因為她們從未經歷過。」
我說：「難怪，幾年前某個病房發生了化療藥物的給藥異常事件，是我的病人，我也是跟該病房的護理長做出同樣的承諾，結果她們檢討後的結論竟然是醫療科寫的字跡太潦草，以致於護理師看錯了。我原來想這的確是個可能的原因，因為我寫的字的確是不好看又很潦草，可是我後來去翻閱了那本住院病歷，發現字跡是專科護理師Ms鄭的，而Ms鄭的字跡是全7C病房公認最工整漂亮的，當時的我實在是不知道該說些什麼。今天歸納起來，好像只能說認錯道歉是一件非常困難的事。不過沒關係，既然每個人都是上帝創造的，而聖經是一本有關於人類問題的說明書，所以我想一定可以運用聖經中的真理，把這個議題的SOP找出來，讓大家都可以按部就班地學習，把這個難題解決！」
（未完待續……）