我原來以為上述事件，已經夠精彩、夠令人印象深刻了，沒想到後面還有另一個奇妙的結局。95年4月27日傍晚，我在7C病房的同心園和護理長L君談到當天早上院長到病房找我的事，院長希望把上述婦產科L醫師遇到的「羊水栓塞」事件整理出來，做為醫院全方位、整合性病患照顧的典範，以便在即將來臨5/11的醫院評鑑時，向評審委員做簡報，可以凸顯我們醫院的特色。
沒想到護理長L君說：「上帝是還了L醫師一個公道，可是當天產房值班的護理人員卻慘了，因為病人寄給院長的郵件中，上半部是感謝醫院、院長、各科醫師、加護病房的工作人員……，但是下半部卻是批評當天產房值班的護理人員，說是護理人員的指甲太長，把她弄痛了；又說什麼沒有好好監聽胎兒心音，反正是罵了護理人員一頓就對了。」 聽了護理長的陳述之後，我才想起自己在半個多月前，已經在院長室會簽的公文中看過那封電子郵件，當時我的焦點都只放在上半部婦產科L醫師的部分，沒有注意到下半部的訊息。 可是我明明記得L醫師曾經說過當天產房值班的護理人員很機警，一看到病人不對勁，就立刻通知L醫師，以至於L醫師可以在第一時間就趕到產房，並開始急救。這樣的事，怎麼會被批評呢？
於是我對護理長說：「處理這件事應該要就事論事，如果批評的內容是有理的，那麼我們就虛心接受、下次改進；但也不要因為有了批評，就全盤抹煞護理人員當天機警、敏捷的處理，這樣才不會打擊基層士氣。」 沒想到4/28週五早上的晨會時，內科的行政助理把一份由院長室發出的公文拿給我過目。我打開一看，竟然又是那封有關「羊水栓塞」事件的電子郵件，院長室的助理按著醫院的標準流程要會簽各相關人員。 我心想：「這個案子我不是在兩、三個禮拜之前就表示意見並蓋過章了嗎？怎麼又來一次呢？」
後來我仔細一看，原來是前一份公文弄丟了，因此流程重來一次。由於昨天傍晚剛聽過護理長的一番話，因此這次我就把信件的下半部仔仔細細地看了一遍，的確看到W女士批評「護理人員的指甲太長，把她弄痛了」，我相信這是事實。但是W女士又說：「護理人員沒有好好監聽胎兒心音，所以……」，此時我才恍然大悟，原來W女士把心中的怒氣全部出在該名產房值班的護理人員身上，因為她認為自己的小孩目前仍住在重症病房，原因都是該名產房值班的護理人員沒有「好好監聽胎兒的心音所引起」。 當然，我可以體諒W女士當時的心情，但我必須說最後這一段批評的話是不合邏輯的，因為小孩狀況不好是媽媽的狀況不好所造成，媽媽的狀況不好是因為突然發生了羊水栓塞引起缺氧所造成，而羊水栓塞就像是個不定時炸彈，什麼時候要爆炸不知道，就連L醫師都無法掌握了，更何況是一名護理人員呢！也就是說，整個事件和胎兒心音監聽是無關的，因為炸彈要爆炸就爆炸了！
明白了這些文字的用意之後，我在會簽公文上寫著：「處理這件事應該要就事論事，如果批評的內容是有理的，那麼我們就虛心接受、下次改進，但也不要因為有了批評，就全盤抹煞護理人員當天機警、敏捷的處理，這樣才不會打擊基層士氣。」 寫完後，蓋上職章，簽上日期，把公文還給行政助理，我希望院長能看到我加註的意見。 4/29週六早上，我開車上高速公路，準備到台南參加癌症醫學會地方月會拿學分，因為我自己的學分不太夠了。
在路上，我想到這件事，剎那間，我全部明白了！
原來上帝再次插手管這件事，祂不僅替L醫師伸冤，祂也顧及到那位連我也不知道姓名的護理人員，是上帝神奇的手讓整份公文不見的，以至於整個流程才會再跑一次。這樣一來，我才有機會能建議院長就事論事、秉公處理，於是當天那位在產房值班的護理人員才不會成為W女士的出氣筒，也不會成為醫院追究相關責任的代罪羔羊！ 這樣的結局真是溫暖，真是奇妙！
想到這裡，我真是太高興了，也顧不得自己還在開車，立刻就向護理長說明此事。她聽了也很高興，因為神也顧念這位不知名的護理人員。 4/30週日早上八點，我坐在書桌前認真地寫這篇文章，我要快快地把它寫出來，希望隔天週一就能呈給院長看。 首先，我希望院長不要追究公文遺失的責任（其實就我在醫院服務超過十年的經驗而言，這種病人或家屬來函會簽各單位的公文發生遺失的事，還是我自己碰到的頭一遭！）
也希望院長能全盤了解事情的真相，以至於可以在醫院評鑑的簡報時，向全體評審委員說明，醫院不僅是對病人有全方位的照顧，也應該照顧到自己的員工，不管他（她）是醫師、護理人員還是其他同仁。 我也要請護理長將這篇文章拿給護理科的長官看，希望她們能用就事論事的方式來對待那位護理人員。
我還要請護理長將這篇文章拿給那一位我不知道姓名的護理人員看，告訴她神也替她伸冤了，雖然她可能還不認識上帝，不過聖經在歷代志下16章寫道：【耶和華的眼目遍察全地，要顯大能幫助向他心存誠實的人。】告訴她這句經文今天應驗在她身上，就如同「伸冤在我」應驗在L醫師身上一樣，感謝神。
（未完待續……）